□文 蔡晧东 漫画 郑丽萍
日前，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报（第30期）警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》。 《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约2000万～3000万人患慢性乙型肝炎需要治疗，估计至少有500万人可能正在服用核苷类药物治疗。如果这些患者因为害怕不良反应而中断治疗，大约有80%未治疗成功的患者会导致肝病复发，甚至发生重症肝炎。那么，这些核苷（酸）类药物长期服用是否安全呢？
拉米夫定不良反应
多数发生在治艾滋病过程中
拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。但治疗乙型肝炎和艾滋病使用的剂量是不一样的，治疗艾滋病每天需要服用300毫克，是治疗乙肝的3倍。尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。检索不良反应的医学文献就可以发现，药监局所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症和3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。
拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。我国至少有200万人服用拉米夫定治疗，全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗不良反应极为罕见。服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。
阿德福韦酯的肾损害与剂量有关
阿德福韦酯是2002年被批准用于治疗慢性乙肝的，主要的不良反应是有潜在的肾损害。在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量有关，如果每天使用30毫克治疗，一年有8%的患者发生肾损害，但剂量减少到每天10毫克，治疗一年肾损害的发生率为零，治疗五年肾损害的发生率是3%～8%，因此目前被批准用于治疗慢性乙型肝炎每天10毫克。截至目前，全球只有1例肾移植患者在服用阿德福韦酯后发生了急性肾小管坏死，说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。
恩替卡韦没有发现人类肿瘤增加的情况
恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，因此引起许多患者紧张。其实我们仔细阅读说明书就可以发现，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量（1.0毫克/每天）的几倍甚至几十倍。参与恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7～8年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。恩替卡韦上市5年了，由于它的抗病毒作用很强，且很少引起病毒耐药，至2008年，已经有12.5万名病人在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。检索国内外文献，只有德国一位作者记载晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有5例发生乳酸酸中毒，没有引起肌病和横纹肌溶解症的报道。这也说明长期使用恩替卡韦是很安全的。
替比夫定有引起肌病的风险
替比夫定2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。它的抗病毒作用较强，且被美国FDA批准为妊娠期间安全程度的B类药物。但替比夫定确实有引起肌病的可能性。在临床研究中，肌病的发生率为0.3%～4%。只要及时发现，停药后均可恢复。但在替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例，甚至有死亡的病例发生。另外，替比夫定与干扰素联合应用还有增加周围神经病发生的风险。因此，患者在服用替比夫定期间要注意监测肌酸激酶（CK），不要与干扰素联合用药，也不要与可能引起肌病的其他药物 （如他汀类的降血脂药）联合应用。尽管替比夫定有引起肌病的风险，但仍属于少见的不良反应，只要定期到医院检查，还是很安全的。
总体来看，四种治疗慢性乙肝的核苷类药物的安全性和有效性都是肯定的，少数不良反应只要定期到医院监测，就能避免造成不良后果。而慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已被全球公认是非常必要的。乙肝患者千万不能盲目停药，否则很可能导致肝病加重。此外，也不要随便换药，有可能增加病毒耐药的机会，以后的治疗就会变得很困难。停药或随意换药的后果可能比不良反应发生的风险大得多。
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